QIプロジェクト結果最新年度

患者満足度調査（外来・入院）結果

QIプロジェクト2020 佐久総合病院

【計算定義・計算方法】

分子:「この病院での診療に大変満足・大変満足または満足している」と回答した外来・入院患者数

分母:患者満足度調査に回答した外来・入院患者数

【指標の説明・定義】

患者満足度にて、「受けた治療の結果」、「入院期間」、「安全な治療」に対する患者の満足度をみることは、医療の質を測るための、直接的な評価の指標となる重要な一つです。

2020年度の調査は「不満/やや不満/どちらともいえない/やや満足/満足」の5段階から、「どちらともいえない」の中間評価を除いた4段階の評価を行いました。

2021年度調査からは「どちらともいえない」の評価を戻し5段階評価で行います。

死亡退院患者率結果

QIプロジェクト2020 佐久総合病院

【計算定義・計算方法】

分子:死亡退院患者数(月平均16.6人)

分母:退院患者数(月平均281人)

【指標の説明・定義】

この死亡退院患者率から直接医療の質を比較することは、医療施設の特徴（職員数、病床数、平均在院日数、地域の特性など）と、入院患者のプロフィール（年齢、性別、疾患の種類や重症度など）が異り、正確な比較ができないため適切ではありません。

退院後30日以内の救急医療入院率結果

QIプロジェクト2020 佐久総合病院

【計算定義・計算方法】

分子:退院後30日以内救急入院患者数(月平均10.6人)

分母:退院患者数(月平均182人)

【指標の説明・定義】

患者の中には、退院後30日以内に予定外の再入院をすることがあります。その背景として、初回入院時の治療が不十分であったこと、回復が不完全な状態で患者に早期退院を強いたこと、などの要因が考えられます。

2018年度までは退院後6週間以内としていましたが、2019年度では退院後30日以内に変更しています。

入院患者転倒・転落発生率結果

QIプロジェクト2020 佐久総合病院

【計算定義・計算方法】

分子:医療安全管理室へインシデント・アクシデントレポートが提出された転倒・転落発生数(月平均17件)

分母:入院延べ患者数(月平均7,184人)

【指標の説明・定義】

入院中の患者の転倒やベッドからの転落は少なくありません。原因としては、入院という環境の変化によるものや疾患そのもの、治療・手術などによる身体的なものなどさまざまなものがあります。転倒・転落の指標には、「転倒・転落により患者に傷害が発生した損傷発生率」と、「傷害には至らなかった転倒・転落の発生率」の二つがあります。後者の患者の傷害に至らなかった事例を追跡・原因や要因の分析をすることで、傷害発生予防へつなげることができます。

入院患者転倒・転落による損傷発生率結果

QIプロジェクト2020 佐久総合病院

【計算定義・計算方法】

分子:医療安全管理室へレポートが提出された転倒・転落件数のうち損傷レベル2(平均5.8人)または4以上(月平均0.3人)

分母:入院延べ患者数(月平均7,184人)

【指標の説明・定義】

転倒転落による損傷のうち「レベル2以上」または「レベル4以上」の傷害の発生率となります。

レベル2以上の損傷とは『軽度で包帯・氷・創傷洗浄などが必要となった損傷』のことです。

レベル4以上の損傷とは『重度で手術・ギプス・牽引などが必要となった損傷』のことです。

損傷レベルについてはThe Joint Commissionの定義を使用しています。「転倒・転落により患者に傷害が発生した損傷発生率」と、「傷害には至らなかった転倒・転落の発生率」両方を追跡することで損傷発生予防の取り組みを効果的に行えているかどうかをみることができます。

QIプロジェクト2020 佐久総合病院

QIプロジェクト2020 佐久総合病院

【計算定義・計算方法】

分子:医療安全管理室へレポートが提出された65歳以上の転倒・転落発生件数(月平均15.3件)

分母:65歳以上の入院延べ患者数(月平均5,757人)

褥瘡発生率結果

QIプロジェクト2020 佐久総合病院

【計算定義・計算方法】

 分子:院内新規d2以上褥瘡発生数(月平均3.4件)

分母:入院延べ患者数(月平均7,135人)

【指標の説明・定義】

褥瘡は、看護ケアの質評価の重要な指標の１つとなっています。褥瘡は患者のQOL（生活の質）の低下をきたすとともに、感染を引き起こすなど治癒が長期に及ぶことにより、結果的に在院日数の長期化や医療費の増大にもつながります。その為、褥瘡予防対策は、提供する医療の重要な項目の１つにとらえられ、1998年からは診療報酬にも反映されています。分子は当該入院期間内に褥瘡を院内にて新規発生した可能性のある患者に限定し、ｄ2以上の褥瘡の院内新規発生患者としています。また、深さ判定不能な褥瘡(DU)・深部組織損傷疑いも含めています。褥瘡の深さについては、日本褥瘡学会のDESIGN-R(2008年改訂版褥瘡経過評価用）とInternational NPUAP-EPUAP Pressure Ulcer Guidelinesを用いています。ｄ2以上の褥瘡とは、真皮までの損傷のことです。

18歳以上の身体抑制率

QIプロジェクト2020 佐久総合病院

【計算定義・計算方法】

 分子:分母のうち（物理的）身体抑制を実施した患者延べ数(月平均695人)

分母:18歳以上の入院延べ患者数(月平均6,222人)

【指標の説明・定義】

精神保健法では、身体的拘束は制限の程度が強く、また二次的な身体的障害を生ぜしめる可能性があるため、代替え方法が見出されるまでの間のやむを得ない処置として行われる行動の制限であり、できる限り早期に他の方法に切り替えるよう努めなければならないものとされています。

施設や医療機関などで「治療の妨げになる行動がある」、あるいは「事故の危険性がある」という理由で安易にひもや抑制帯、ミトンなどの道具を使用して患者をベッドや車椅子に縛ったりする身体拘束、身体抑制は慎むべきものです。

紹介率

QIプロジェクト2020 佐久総合病院

【計算定義・計算方法】

分子:紹介初診患者数(月平均216人)

分母:初診患者数(月平均1,224人)

【指標の説明・定義】

紹介率とは、他の医療機関から紹介され、初めて当院を受診した患者の割合です。

一方、逆紹介率とは、初診患者に対し他の医療機関へ紹介した患者の割合です。高度な医療を提供する医療機関にだけ患者が集中することを避け、症状が軽い場合は「かかりつけ医」を受診し、そこで必要性があると判断された場合に高い機能を持つ病院を紹介受診する。そして治療を終え症状が落ち着いたら「かかりつけ医」へ紹介し、治療を継続または経過を観察する。これを地域全体として行うことで、地域の医療連携を強化し、切れ間のない医療の提供を行います。つまり、紹介率・逆紹介率の数値は地域の医療機関との連携の度合いを示す指標です。

逆紹介率

QIプロジェクト2020 佐久総合病院

【計算定義・計算方法】

分子:逆紹介患者数(月平均346人)

分母:初診患者数(月平均1,224人)

【指標の説明・定義】

逆紹介率とは、初診患者に対し他の医療機関へ紹介した患者の割合です。高度な医療を提供する医療機関にだけ患者が集中することを避け、症状が軽い場合は「かかりつけ医」を受診し、そこで必要性があると判断された場合に高い機能を持つ病院を紹介受診する。そして治療を終え症状が落ち着いたら「かかりつけ医」へ紹介し、治療を継続または経過を観察する。これを地域全体として行うことで、地域の医療連携を強化し、切れ間のない医療の提供を行います。つまり、紹介率・逆紹介率の数値は地域の医療機関との連携の度合いを示す指標です。

救急車・ホットラインの応需率

QIプロジェクト2020 佐久総合病院

【計算定義・計算方法】

分子:救急車で来院した患者数（月平均79人）

分母:救急車受け入れ要請患者数（月平均85件）

【指標の説明・定義】

救急車受け入れ要請のうち、何台受入れができたのかを表しています。

救急医療の機能を測る指標となっています。

本指標の向上は、救命救急センターに関連する部署だけの努力では改善できません。救急診療を担当する医療者の人数、診療の効率化、入院を受け入れる病棟看護師や各診療科の協力など、さまざまな要素がかかわります。

糖尿病患者の血糖コントロール

1.HbA1c　7.0％未満

QIプロジェクト2020 佐久総合病院

【計算定義・計算方法】

分子:HbA1c(NGSP)の最終値が7.0％未満の外来患者数(月平均288人)

分母:血糖降下薬年間90日以上処方されている外来患者数(月平均613人)

【指標の説明・定義】

HbA1cは、過去2～3ヶ月間の血糖値のコントロール状態を示す指標で数字が高いほど血糖値が高かったことを表す指標です。

各種大規模臨床研究の結果から糖尿病に特有の合併症である目・腎臓・神経などの合併症はHbA1cに比例しており、合併症を予防するために、HbA1cを7.0％以下に維持することが推奨されています。

2.HbA1c　8.0％未満（65歳以上）

QIプロジェクト2020 佐久総合病院

【計算定義・計算方法】

分子:HbA1c(NGSP)の最終値が8.0％未満の65歳以上の外来患者数(月平均362人)

分母:血糖降下薬年間90日以上処方されている外来患者数(月平均445人)

【指標の説明・定義】

HbA1cはその数字が高いほど血糖値が高いことを表していますが、HbA1c 8.0％以上では、かなりの高血糖状態が長く続いていることを表しており、これが肺炎や腎盂腎炎などの感染症にかかりやすい環境になってしまい、急な入院を要することにも繋がりやすくなります。

また最近の研究報告ではHbA1c 8.0％を基準で比較すると、HbA1cが8.0％よりも小さくなればなるほどコロナウイルス感染症の重症化リスクが低下するという報告もあり、命を守る上でもHbA1c 8.0％未満はできる限り達成すべきです。

尿道留置カテーテル使用率

QIプロジェクト2020 佐久総合病院

【計算定義・計算方法】

分子:尿道留置カテーテルが挿入されている延べ患者数(device days)(自院での挿入行為の有無に関わらず)(月平均1,229人)

分母:入院延べ患者数(patient days)(月平均7,184人)

【指標の説明・定義】

本指標はカテーテル関連尿路感染症のアウトカム指標を算出するための事前準備指標のため、値が高いか、低いかをみるものではありません。

また医学的理由（急性尿閉・外科手技のための周術期使用・重篤な患者に対する正確な尿量測定など）で長期留置が必要な場合も含めています。

脳卒中患者における指標

1.脳卒中患者のうち第2病日までに抗血栓療法を受けた患者の割合

QIプロジェクト2020 佐久総合病院

【計算定義・計算方法】

分子:分母のうち第2病日までに抗血栓療法を施行された患者数(月平均6.6人)

分母:脳梗塞または一過性脳虚血発作と診断された18歳以上の入院患者数(月平均8.4人)

【指標の説明・定義】

脳梗塞急性期における抗血栓療法として、発症48 時間以内のアスピリン投与が確立された治療法となっています。

また、米国心臓協会（AHA）/米国脳卒中協会（ASA）急性期脳梗塞治療ガイドライン2013 では、脳梗塞急性期における抗血小板療法として、アスピリンを脳梗塞発症から24〜48 時間以内に投与することを推奨しています。（クラスI，エビデンスレベルA）したがって、適応のある患者には第2病日までに抗血小板薬の投与が開始されていることが望まれます。

2.脳梗塞における入院後早期リハビリ実施患者割合

QIプロジェクト2020 佐久総合病院

【計算定義・計算方法】

分子:分母のうち入院後早期（3日以内）に脳血管リハビリテーションが行われた症例数(月平均6.9人)

分母:脳梗塞と診断された18歳以上の入院患者数(月平均8人)

【指標の説明・定義】

脳卒中患者では早期にリハビリテーションを開始することで機能予後を良くし、再発リスクの増加もみられず、ADLの退院時到達レベルを犠牲にせずに入院期間が短縮されることが分かっています。わが国の脳卒中治療ガイドライン2015では「不動・廃用症候群を予防し早期のADL向上と社会復帰を図るために、十分なリスク管理のもとに発症後できるだけ早期から積極的なリハビリテーションを行うことが強く勧められている（グレードA）」と書かれています。

したがって、適応のある患者には早期からリハビリテーションが開始されることが望まれます。

3.脳卒中患者の退院時抗血小板薬を処方した割合

QIプロジェクト2020 佐久総合病院

【計算定義・計算方法】

分子:分母のうち退院時に抗血小板薬を処方された患者数(月平均4.8人)

分母:脳梗塞または一過性脳虚血発作と診断された18歳以上の入院患者数(月平均6.8人)

※死亡患者・転院患者・退院時抗凝固薬が処方されている患者は除外

 【指標の説明・定義】

非心原性脳梗塞（アテローム血栓性脳梗塞、ラクナ梗塞など）や非心原性TIA（一過性脳虚血発作）では、再発予防のため抗血小板薬の投与が推奨されています。わが国の脳卒中治療ガイドライン2015では、「現段階で非心原性脳梗塞の再発予防上、最も有効な抗血小板療法（本邦で使用可能なもの）はシロスタゾール200mg/日、クロピドグレル75mg/日、アスピリン75-150mg/日（以上、グレードA）、チクロピジン200mg/日（グレードB）である」と書かれています。

したがって、適応のある患者には、抗血小板薬の投与が開始されていることが望まれます。

4.脳卒中患者の退院時スタチン処方割合

QIプロジェクト2020 佐久総合病院

【計算定義・計算方法】 】

分子:分母のうち退院時にスタチンを処方された患者数(月平均4人)

分母:脳梗塞で入院した患者数(月平均8.3人)

※死亡患者・転院患者・退院時抗凝固薬が処方されている患者は除外

 【指標の説明・定義】

LDLコレステロールを低下させるほど、脳卒中の発症率・死亡率が下がるという研究報告があります。海外の臨床試験(SPARCL)では高用量のスタチン製剤による脳卒中の再発抑制が示され、動脈硬化性疾患予防ガイドライン2012年版ではスタチンによる脳梗塞発症の予防を「推奨レベル1、エビデンスレベルA（最も良質なエビデンスがあると認めた、最高の推奨度レベル）」としています。

5.心房細動を伴う脳卒中患者への退院時抗凝固薬処方割合

QIプロジェクト2020 佐久総合病院

【計算定義・計算方法】 】

分子:分母のうち退院時に抗凝固薬を処方された患者数(月平均1.1人)

分母:18歳以上の脳梗塞かTIAで入院し、かつ心房細動と診断を受けた患者数(月平均1.9人)

【指標の説明・定義】

心原性脳梗塞での再発予防には、抗凝固薬の投与が推奨されています。わが国の脳卒中ガイドライン2015では、「心原性脳塞栓症の再発予防は通常、抗血小板薬ではなく抗凝固薬が第一選択薬である（グレードA）」と書かれています。

したがって、適応のある患者には、抗凝固薬の投与が開始されていることが望まれます。

1か月間・100床当たりのインシデント・アクシデント発生件数

QIプロジェクト2020 佐久総合病院

【計算定義・計算方法】

分子:調査期間中の月毎のインシデント・アクシデント発生件数×100(月平均22件)

分母:許可病床数(168床)

【指標の説明・定義】

インシデントは、日常診療の場で誤った医療行為などが患者さんに実施される前に発見されたもの、あるいは誤った医療行為などが実施されたが結果として患者さんに影響を及ぼすに至らなかったものをいいます。（ヒヤリ・ハット）

アクシデントは、医療に関わる場所で医療の全過程において発生する人身事故全てを含み、医療従事者が被害者である場合や廊下での転倒など医療行為とは直接関係しないものも含み、医療従事者の過誤・過失の有無を問わず、また不可抗力的な事故も含みます。（医療事故）

・インシデント・アクシデント発生件数のうち全報告中医師による報告の占める割合

QIプロジェクト2020 佐久総合病院

【計算定義・計算方法】

分子:分母のうち医師が提出したインシデント・アクシデント報告総件数(月平均0.1件)

分母:調査期間中の月毎のインシデント・アクシデント報告総件数(月平均27.2件)

【指標の説明・定義】

一般に医師からの報告が少ないことが知られており、この値が高いことは医師の医療安全意識が高い組織の可能性があります。 

職員におけるインフルエンザワクチン予防接種率

QIプロジェクト2020 佐久総合病院

【計算定義・計算方法】

分子:インフルエンザワクチンを予防接種した職員数(期間件数938人)

分母:職員数(期間件数1,056人)

【指標の説明・定義】

医療機関を受診する患者は、免疫力が低下していることが多く、病院職員からの感染を防止する必要があります。

接種率が高い場合には、院内感染防止対策に積極的に取り組んでいると評価できます。 

血液培養実施率

1.広域抗菌薬使用時の血液培養実施率

QIプロジェクト2020 佐久総合病院

【計算定義・計算方法】

分子:分母のうち投与開始初日に血液培養検査を実施した数(月平均1.9人)

分母:広域抗菌薬投与を開始した入院患者数(月平均6人)

【指標の説明・定義】

広域抗菌薬を使用する際、投与開始時に血液培養検査を行うことは、望ましいプラクティスとなります。 

2.血液培養実施時の2セット実施率

QIプロジェクト2020 佐久総合病院

【計算定義・計算方法】

分子:血液培養のオーダーが1日に2件以上ある日数(人日)(月平均68人)

分母:血液培養のオーダー日数(人日)(月平均72人)

【指標の説明・定義】

血液培養は1セットのみの場合の偽陽性による過剰治療を防ぐため、2セット以上行うことが推奨されています。 

抗MRSA薬投与に対する薬物血中濃度測定割合

QIプロジェクト2020 佐久総合病院

【計算定義・計算方法】

分子:治療薬物モニタリング(TDM)を行うべき抗MRSA薬を投与された症例数(月平均1.8人)

分母:分母のうち、薬物血中濃度を測定された症例数(月平均1.9人)

【指標の説明・定義】

抗MRSA薬投与に対して、薬物血中濃度を測定された症例の割合。

抗MRSA薬の使用に際し、有効血中濃度の維持、副作用の抑制、耐性化の回避のため、治療薬物モニタリング（TDM)が重要です。 

糖尿病・慢性腎臓病患者への栄養管理実施率

QIプロジェクト2020 佐久総合病院

【計算定義・計算方法】

分子:分母のうち、特別食加算の算定(月平均1,554件)

分母:18歳以上の糖尿病・慢性腎臓病であり、それらへの治療が主目的でない入院症例の食事(月平均1,868件)

【指標の説明・定義】

糖尿病に特徴的な合併症に腎障害があります。腎代替療法（人工透析）の導入疾患第1位が糖尿病による腎障害です。血糖の管理はもとより塩分摂取やタンパク摂取の調整なども慢性腎臓病の患者さんでは重要となります。

患者満足度調査（外来・入院）結果

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:「この病院での診療に大変満足・大変満足または満足している」と回答した外来・入院患者数

分母:患者満足度調査に回答した外来・入院患者数

※2020年度「不満/やや不満/やや満足/満足」の4段階評価（「どちらともいえない」の中間評価を除外）

患者満足度にて、「受けた治療の結果」、「入院期間」、「安全な治療」に対する患者の満足度をみることは、医療の質を測るための、直接的な評価の指標となる重要な一つです。

【当院の評価・取り組み】

当院ではご意見箱と患者相談窓口に患者から寄せられたご意見を投書委員会で検討し、関連部署へフィードバックするとともに、投書委員会だよりを定期的に発行し院内周知を行い、ご意見に対する改善に取り組んでいます。

死亡退院患者率結果

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:死亡退院患者数(月平均28.4人)

分母:退院患者数(月平均1,009人)

この死亡退院患者率から直接医療の質を比較することは、医療施設の特徴（職員数、病床数、平均在院日数、地域の特性など）と、入院患者のプロフィール（年齢、性別、疾患の種類や重症度など）が異り、正確な比較ができないため適切ではありません。

分母を退院患者数、分子を死亡退院患者数としています。

死亡率に大きく影響すると考えられた緩和ケア等退院患者と「救急患者として受け入れた患者が、処置室、手術室等において死亡した場合で、当該保険医療機関が救急医療を担う施設として確保することとされている専用病床に入院したものとみなされるもの（死亡時の1日分の入院料等を算定するもの）」を分母、分子から除外しています。

【当院の評価・取り組み】

高度急性期医療を提供する病院として、重症例や難治例の診療機会が多い中でも、できるだけ救命や治癒を目指した診療を行います。

その上で、もし救命や治癒が難しい場合でも、地域の医療機関と連携して、かかりつけ医や在宅診療への引き継ぎを行い、より御自宅に近い場所でお亡くなりになれるよう、配慮していきます。

退院後30日以内の救急医療入院率結果

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:退院後30日以内救急入院患者数(月平均41.2人)

分母:退院患者数(月平均955人)

患者の中には、退院後30日以内に予定外の再入院をすることがあります。その背景として、初回入院時の治療が不十分であったこと、回復が不完全な状態で患者に早期退院を強いたこと、などの要因が考えられます。前回入院と同一疾病で再入院したかどうかは見ていません。再入院の因果関係を判断することは難しいため、この指標は特定の疾病についてではなく、病院全体の質を見ることとしています。

【当院の評価・取り組み】

30日以内の予定外再入院は新たな疾患の発症や原疾患に伴う合併症の発症によるものがおよそ40%で、前回入院中の問題点による再入院は1%以下でした。

その他は原疾患の悪化や再発によるものでした。

救急医療、がん診療を重点とした当院の役割として通院での加療を継続しながら、入院が必要な病状の際には何時でも入院加療ができるように引き続き心がけていきます。

入院患者転倒・転落発生率結果

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:医療安全管理室へインシデント・アクシデントレポートが提出された転倒・転落発生数(月平均17.7件)

分母:入院延べ患者数(月平均11,794人)

入院中の患者の転倒やベッドからの転落は少なくありません。原因としては、入院という環境の変化によるものや疾患そのもの、治療・手術などによる身体的なものなどさまざまなものがあります。転倒・転落の指標には、「転倒・転落により患者に傷害が発生した損傷発生率」と、「傷害には至らなかった転倒・転落の発生率」の二つがあります。後者の患者の傷害に至らなかった事例を追跡・原因や要因の分析をすることで、傷害発生予防へつなげることができます。

入院患者転倒・転落による損傷発生率結果

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:医療安全管理室へレポートが提出された転倒・転落件数のうち損傷レベル2(平均6.8人)または4以上(月平均0.3人)

分母:入院延べ患者数(月平均11,794人)

転倒転落による損傷のうち「レベル2以上」または「レベル4以上」の傷害の発生率となります。

レベル2以上の損傷とは『軽度で包帯・氷・創傷洗浄などが必要となった損傷』のことです。

レベル4以上の損傷とは『重度で手術・ギプス・牽引などが必要となった損傷』のことです。

損傷レベルについてはThe Joint Commissionの定義を使用しています。「転倒・転落により患者に傷害が発生した損傷発生率」と、「傷害には至らなかった転倒・転落の発生率」両方を追跡することで損傷発生予防の取り組みを効果的に行えているかどうかをみることができます。

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:医療安全管理室へレポートが提出された65歳以上の転倒・転落発生件数(月平均15.3件)

分母:65歳以上の入院延べ患者数(月平均7,766人)

褥瘡発生率結果

QIプロジェクト2020佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

 分子:院内新規d2以上褥瘡発生数(月平均2.4件)

分母:入院延べ患者数(月平均11,401人)

褥瘡は、看護ケアの質評価の重要な指標の１つとなっています。褥瘡は患者のQOL（生活の質）の低下をきたすとともに、感染を引き起こすなど治癒が長期に及ぶことにより、結果的に在院日数の長期化や医療費の増大にもつながります。その為、褥瘡予防対策は、提供する医療の重要な項目の１つにとらえられ、1998年からは診療報酬にも反映されています。分子は当該入院期間内に褥瘡を院内にて新規発生した可能性のある患者に限定し、ｄ2以上の褥瘡の院内新規発生患者としています。また、深さ判定不能な褥瘡(DU)・深部組織損傷疑いも含めています。褥瘡の深さについては、日本褥瘡学会のDESIGN-R(2008年改訂版褥瘡経過評価用）とInternational NPUAP-EPUAP Pressure Ulcer Guidelinesを用いています。ｄ2以上の褥瘡とは、真皮までの損傷のことです。

【評価・改善への取り組み】

当院では、病棟毎に褥瘡発生褥瘡発生状況を分析し、看護部褥瘡リンクナースを中心に多職種と連携して病棟毎、患者層に適した褥瘡予防対策を行い褥瘡発生率の低下を目指しています。また、委員会では症例検討を行い、より有効な予防対策が行えるように情報共有、意見交換を行っています。

18歳以上の身体抑制率

QIプロジェクト2020佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

 分子:分母のうち（物理的）身体抑制を実施した患者延べ数(月平均715.0人)

分母:18歳以上の入院延べ患者数(月平均11,237人)

精神保健法では、身体的拘束は、制限の程度が強く、また、二次的な身体的障害を生ぜしめる可能性もあるため、 代替方法が見出されるまでの間のやむを得ない処置として行われる行動の制限であり、できる限り早期に他の方法に切り替えるよう努めなければならないものとされています。 施設や医療機関などで、患者を、「治療の妨げになる行動がある」、あるいは「事故の危険性がある」という理由で、 安易にひもや抑制帯、ミトンなどの道具を使用して、患者をベッドや車椅子に縛ったりする身体拘束、身体抑制は慎むべきものです。

【評価・改善への取り組み】

身体抑制中毎日カンファレンスを行い評価することで身体行動制限を最小限に努め、できるだけ早期の身体抑制の解除につなげています。

また、患者の人権を尊重し、家族の意向についても十分配慮して家族が付き添っている場合や患者の状況によってカンファレンスで検討し身体抑制を解除しています。

紹介率

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:紹介初診患者数(月平均881人)

分母:初診患者数(月平均1,151人)

他の医療機関から紹介され、初めて当院を受診した患者の割合です。

地域の医療機関との連携の度合いを示す指標となっています。

高度な医療を提供する医療機関にだけ患者が集中することを避け、地域の医療連携を強化し、地域全体で切れ間のない医療の提供を行うことが望まれています。

【評価・改善への取り組み】

当院は地域医療支援病院としての役割を果たす為に、地域の医療機関と顔のみえる積極的な連携を取り、紹介受入に取り組んでいます。

当日の緊急紹介では地域の先生方から直接連絡をいただき、当院担当医に取り次ぎを行う「連携室ホットライン」の導入や、循環器疾患に対して、当院専門医が直接対応する「循環器なんでも相談」なども取り入れております。また定期的に地域の先生方への訪問を実施し、情報共有や当院への御意見を頂戴しております。これらの取り組みによって、適切な紹介応需、また、「紹介不応需」の減少を目指し、更なる紹介率の向上に努めてまいります。

逆紹介率

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:逆紹介患者数(月平均1,250人)

分母:初診患者数(月平均1,151人)

初めて当院を受診した患者に対し、他の医療機関へ紹介した患者の割合です。

地域の医療機関との連携の度合いを示す指標となっています。

高度な医療を提供する医療機関にだけ患者が集中することを避け、地域の医療連携を強化し、地域全体で切れ間のない医療の提供を行うことが望まれています。

【評価・改善への取り組み】 

当院は地域医療支援病院の役割を果たす為に、新たな患者さんを適切な時期にスムーズに応需するべく、急性期治療が終診となった際には速やかに、患者さんのかかりつけ医や地元の医療機関への逆紹介を推進しております。また、かかりつけの患者さんが当院を受診、入院された際には速やかに情報を提供し、地域完結型医療を地域一帯となって実践しております。地域の先生方の新たな紹介患者さんを受け入れるために今後も積極的に逆紹介を推進してまいります。

救急車・ホットラインの応需率

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:救急車で来院した患者数（月平均257人）

分母:救急車受け入れ要請患者数（月平均262人）

救急車受け入れ要請のうち、受け入れた患者の割合です。

救急医療の機能を測る指標となっています。

本指標の向上は、救命救急センターに関連する部署だけの努力では改善できません。救急診療を担当する医療者の人数、診療の効率化、入院を受け入れる病棟看護師や各診療科の協力など、さまざまな要素がかかわります。

糖尿病患者の血糖コントロール

1.HbA1c　7.0％未満

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:HbA1c(NGSP)の最終値が7.0％未満の外来患者数(月平均152人)

分母:血糖降下薬年間90日以上処方されている外来患者数(月平均266人)

 HbA1cは、過去2～3ヶ月間の血糖値のコントロール状態を示す指標で数字が高いほど血糖値が高かったことを表す指標です。

各種大規模臨床研究の結果から糖尿病に特有の合併症である目、腎臓、神経などの合併症はHbA1cに比例していることがわかっており、合併症を予防するためにはHbA1cを7.0％以下に維持することが推奨されています。

【評価・改善への取り組み】 

当院では、受診毎に採血でHbA1cを確認し、7％以上の場合には栄養指導・運動指導を強化したり、最新の検査機器である皮下持続式血糖測定器などで2週間程度の血糖の推移を連続で確認し薬の調整などを積極的に行っています。

2.HbA1c　8.0％未満

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:HbA1c(NGSP)の最終値が8.0％未満の65歳以上の外来患者数(月平均152人)

分母:血糖降下薬年間90日以上処方されている外来患者数(月平均174人)

HbA1cはその数字が高いほど血糖値が高いことを表していますが、HbA1c8％以上では、かなりの高血糖状態が長く続いていることを表しており、これが肺炎や腎盂腎炎などの感染症にかかりやすい環境になってしまい急な入院を要することにも繋がりやすくなります。また最近の研究報告ではHbA1c8％を基準で比較すると、HbA1cが8.0％よりも小さくなればなるほどコロナウイルス感染の重症化リスクは低下するという報告もあり、命を守る上でもHbA1c8.0％未満はきる限り達成すべきです。 

【評価・改善への取り組み】 

当院では日本糖尿病学会の専門医も在籍し、若手糖尿病内科専門医育成可能な教育病院としても機能しています。かかりつけ医の先生方から多くの患者さんが糖尿病コントロール困難な患者さんをご紹介戴いており、医師のみならず糖尿病専門認定看護師や管理栄養士、薬剤師など他職種が関与してチームで血糖コントロール困難な患者さんの治療に当たっています。

症候性尿路感染症発生率

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:分母のうち尿道留置カテーテル関連症候性尿路感染症の定義に合致した延べ回数(月平均4.0回)

分母:入院患者における尿道留置カテーテル挿入延べ日数(月平均2,767日)

尿路感染症は医療関連感染の中でも最も多く、約40%を占め、そのうち80%が尿道留置カテーテルによるもの（症候性尿路感染症）です。尿道留置カテーテルの留置期間を短縮することで症候性尿路感染症発生率の低減が期待されます。

尿道留置カテーテル使用率

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:尿道留置カテーテルが挿入されている延べ患者数(device days)(自院での挿入行為の有無に関わらず)(月平均2,767人)

分母:入院延べ患者数(patient days)(月平均11,491人)

本指標はカテーテル関連尿路感染症のアウトカム指標を算出するための事前準備指標のため、値が高いか、低いかをみるものではありません。また医学的理由（急性尿閉・外科手技のための周術期使用・重篤な患者に対する正確な尿量測定など）で長期留置が必要な場合も含めています。

急性心筋梗塞患者における指標

1.急性心筋梗塞患者における病院到着後90分以内の初回PCI実施割合

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:急性心筋梗塞にて病院到着後90分以内に初回PCIを実施した患者数(月平均5.2人)

分母:急性心筋梗塞にて来院後24時間以内に緊急PCIを実施した患者数(月平均7.1人)

急性心筋梗塞の治療には、発症後可能な限り早期に閉塞した冠動脈の血流を再開させる再灌流療法を行うことが、生命予後の改善に重要です。病院到着(Door)からPCI(Balloon)までの時間(Door-to-Balloon時間)は、急性心筋梗塞と診断されてから、90分以内であること、あるいは90分以内に再灌流療法が施行された患者の割合が50％以上という指標が用いられます。

2.急性心筋梗塞患者における入院当日アスピリン投与割合

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:分母のうち入院当日にアスピリンが投与された患者数(月平均5.7人)

分母:急性心筋梗塞で入院した患者数(月平均8.1人)

急性心筋梗塞において、血小板による血管閉塞および心筋との需要供給関係の破綻、心筋のリモデリングが問題であり、過去の報告から抗血小板薬およびβ-遮断薬の投与が必須であることはいうまでもありません。

過去の欧米のガイドラインにおいても、急性期におけるアスピリンおよびβ-遮断薬の処方は、ClassⅠとなっています。これらは心筋梗塞量の減少やイベント抑制にかかわっているため、医療の質を示すのには適した指標と考えられます。

【※留意事項】 

QIプロジェクト事務局で参加施設の診療データより機械的に集計した指標であり、以下の患者は実際には投与しているが分子に集計されていない。

1）救急外来で処置薬剤として投与した患者

2）他院にて投与した患者

3）外来で処方している患者

以上の患者を含めると当院の2020年度【入院当日のアスピリン投与割合】は97.9％となる。

3.急性心筋梗塞患者におけるACE阻害剤もしくはARBの投与割合

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:分母のうちＡＣＥ阻害剤もしくはＡＲＢが投与された患者数(月平均7.2人)

分母:急性心筋梗塞で入院した患者数(月平均8.1人)

急性心筋梗塞は通常発症後2～3 ヶ月以内に安定化し、大多数の患者は安定狭心症または安定した無症候性冠動脈疾患の経過を辿ります。

心筋梗塞発症後の長期予後を改善する目的で、抗血小板薬、β‐遮断薬、ACE阻害薬あるいはアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）、スタチンなどの投与が推奨されています。（日本循環器学会ガイドライン http://www.j-circ.or.jp）

この処方率は海外の医療の質の評価指標としても採用されており、広く認識された指標であるといえます。

4.急性心筋梗塞患者における退院時βブロッカー投与割合

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:分母のうち退院時にβブロッカーが投与された患者数(月平均6.5人)

分母:急性心筋梗塞で入院した患者数(死亡除く) (月平均7.7人)

 急性心筋梗塞は通常発症後2～3 ヶ月以内に安定化し、大多数の患者は安定狭心症または安定した無症候性冠動脈疾患の経過を辿ります。

心筋梗塞発症後の長期予後を改善する目的で、抗血小板薬、β‐遮断薬、ACE阻害薬あるいはアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）、スタチンなどの投与が推奨されています。（日本循環器学会ガイドライン http://www.j-circ.or.jp）

この処方率は海外の医療の質の評価指標としても採用されており、広く認識された指標であるといえます。

5.急性心筋梗塞患者における退院時スタチン投与割合

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:分母のうち退院時にスタチンが投与された患者数(月平均7.3人)

分母:急性心筋梗塞で入院した患者数(死亡除く) (月平均7.7人)

 急性心筋梗塞は通常発症後2～3 ヶ月以内に安定化し、大多数の患者は安定狭心症または安定した無症候性冠動脈疾患の経過を辿ります。

心筋梗塞発症後の長期予後を改善する目的で、抗血小板薬、β‐遮断薬、ACE阻害薬あるいはアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）、スタチンなどの投与が推奨されています。（日本循環器学会ガイドライン http://www.j-circ.or.jp）

この処方率は海外の医療の質の評価指標としても採用されており、広く認識された指標であるといえます。

6.急性心筋梗塞患者における退院時ACE阻害剤もしくはARB投与割合

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:分母のうち退院時にACE阻害剤もしくはARBが投与された患者数(月平均6.4人)

分母:急性心筋梗塞で入院した患者数(死亡除く) (月平均7.7人)

 急性心筋梗塞は通常発症後2～3 ヶ月以内に安定化し、大多数の患者は安定狭心症または安定した無症候性冠動脈疾患の経過を辿ります。

心筋梗塞発症後の長期予後を改善する目的で、抗血小板薬、β‐遮断薬、ACE阻害薬あるいはアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）、スタチンなどの投与が推奨されています。（日本循環器学会ガイドライン http://www.j-circ.or.jp）

この処方率は海外の医療の質の評価指標としても採用されており、広く認識された指標であるといえます。

7.急性心筋梗塞患者における退院時抗血小板薬投与割合

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:分母のうち退院時に抗血小板薬が投与された患者数(月平均7.6人)

分母:急性心筋梗塞で入院した患者数(死亡除く) (月平均7.7人)

 急性心筋梗塞は通常発症後2～3 ヶ月以内に安定化し、大多数の患者は安定狭心症または安定した無症候性冠動脈疾患の経過を辿ります。

心筋梗塞発症後の長期予後を改善する目的で、抗血小板薬、β‐遮断薬、ACE阻害薬あるいはアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）、スタチンなどの投与が推奨されています。（日本循環器学会ガイドライン http://www.j-circ.or.jp）

脳卒中患者における指標

1.脳卒中患者のうち第2病日までに抗血栓療法を受けた患者の割合

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:分母のうち第2病日までに抗血栓療法を施行された患者数(月平均7.2人)

分母:脳梗塞または一過性脳虚血発作と診断された18歳以上の入院患者数(月平均12.5人)

脳梗塞急性期における抗血栓療法として、発症48 時間以内のアスピリン投与が確立された治療法となっています。

また、米国心臓協会（AHA）/米国脳卒中協会（ASA）急性期脳梗塞治療ガイドライン2013 では、脳梗塞急性期における抗血小板療法として、アスピリンを脳梗塞発症から24〜48 時間以内に投与することを推奨しています。（クラスI，エビデンスレベルA）したがって、適応のある患者には第2病日までに抗血小板薬の投与が開始されていることが望まれます。

2.脳梗塞における入院後早期リハビリ実施患者割合

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:分母のうち入院後早期（3日以内）に脳血管リハビリテーションが行われた症例数(月平均14.4人)

分母:脳梗塞と診断された18歳以上の入院患者数(月平均15.2人)

脳卒中患者では早期にリハビリテーションを開始することで機能予後を良くし、再発リスクの増加もみられず、ADLの退院時到達レベルを犠牲にせずに入院期間が短縮されることが分かっています。わが国の脳卒中治療ガイドライン2015では「不動・廃用症候群を予防し早期のADL向上と社会復帰を図るために、十分なリスク管理のもとに発症後できるだけ早期から積極的なリハビリテーションを行うことが強く勧められている（グレードA）」と書かれています。したがって、適応のある患者には早期からリハビリテーションが開始されることが望まれます。

【評価・改善への取り組み】 

当院では脳卒中リハビリテーションチームを組織し脳神経外科をはじめとする各科との連携を図っています。

脳卒中急性期リハビリテーションリスク管理基準に則りより早期からの介入をすすめています。

3.脳卒中患者の退院時抗血小板薬を処方した割合

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:分母のうち退院時に抗血小板薬を処方された患者数(月平均3.2人)

分母:脳梗塞または一過性脳虚血発作と診断された18歳以上の入院患者数(月平均3.9人)

※死亡患者・転院患者・退院時抗凝固薬が処方されている患者は除外

 非心原性脳梗塞（アテローム血栓性脳梗塞、ラクナ梗塞など）や非心原性TIA（一過性脳虚血発作）では、再発予防のため抗血小板薬の投与が推奨されています。わが国の脳卒中治療ガイドライン2015では、「現段階で非心原性脳梗塞の再発予防上、最も有効な抗血小板療法（本邦で使用可能なもの）はシロスタゾール200mg/日、クロピドグレル75mg/日、アスピリン75-150mg/日（以上、グレードA）、チクロピジン200mg/日（グレードB）である」と書かれています。したがって、適応のある患者には、抗血小板薬の投与が開始されていることが望まれます。

4.脳卒中患者の退院時スタチン処方割合

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】 】

分子:分母のうち退院時にスタチンを処方された患者数(月平均1.3人)

分母:脳梗塞で入院した患者数(月平均5.4人)

※死亡患者・転院患者・退院時抗凝固薬が処方されている患者は除外

 LDLコレステロールを低下させるほど、脳卒中の発症率・死亡率が下がるという研究報告があります。海外の臨床試験(SPARCL)では高用量のスタチン製剤による脳卒中の再発抑制が示され、動脈硬化性疾患予防ガイドライン2012年版ではスタチンによる脳梗塞発症の予防を「推奨レベル1、エビデンスレベルA（最も良質なエビデンスがあると認めた、最高の推奨度レベル）」としています。 

5.心房細動を伴う脳卒中患者への退院時抗凝固薬処方割合

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】 】

分子:分母のうち退院時に抗凝固薬を処方された患者数(月平均1.4人)

分母:18歳以上の脳梗塞かTIAで入院し、かつ心房細動と診断を受けた患者数(月平均1.6人)

心原性脳梗塞での再発予防には、抗凝固薬の投与が推奨されています。わが国の脳卒中ガイドライン2015では、「心原性脳塞栓症の再発予防は通常、抗血小板薬ではなく抗凝固薬が第一選択薬である（グレードA）」と書かれています。したがって、適応のある患者には、抗凝固薬の投与が開始されていることが望まれます。</p

喘息患者における指標

1.喘息入院患者のうち吸入ステロイドを入院中に処方された割合

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:分母のうち入院中に吸入ステロイド薬の処方を受けた患者数(月平均0.3人)

分母:喘息を原因とする15歳以上の入院患者数(月平均0.3人)

喘息患者においては、吸入ステロイド薬とピークフローモニタリングによる自己管理が治療の基本となります。

また、急性発作期にはステロイド薬の内服や点滴が必要です。

2.喘息入院患者のうち吸入ステロイドを 入院中に処方された割合（5歳から14歳）

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:分母のうち入院中に吸入ステロイド薬の処方を受けた患者数(月平均0.1人)

分母:喘息を原因とする5歳から14歳の入院患者数(月平均0.5人)

喘息患者においては、吸入ステロイド薬とピークフローモニタリングによる自己管理が治療の基本となります。

また、急性発作期にはステロイド薬の内服や点滴が必要です。

3.入院中にステロイドの経口・静脈注射を処方された小児喘息患者の割合

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:分母のうち入院中にステロイドの全身投与（静注・経口処方）を受けた患者数(月平均1.3人)

分母:2-15歳で喘息に関連した疾患の入院患者数(月平均1.3人)

喘息患者においては、吸入ステロイド薬とピークフローモニタリングによる自己管理が治療の基本となります。また、急性発作期にはステロイド薬の内服や点滴が必要です。

1か月間・100床当たりのインシデント・アクシデント発生件数

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:調査期間中の月毎のインシデント・アクシデント発生件数×100(月平均76.5件)

分母:許可病床数(450床)

インシデントは、日常診療の場で誤った医療行為などが患者さんに実施される前に発見されたもの、あるいは誤った医療行為などが実施されたが結果として患者さんに影響を及ぼすに至らなかったものをいいます。（ヒヤリ・ハット）

アクシデントは、医療に関わる場所で医療の全過程において発生する人身事故全てを含み、医療従事者が被害者である場合や廊下での転倒など医療行為とは直接関係しないものも含み、医療従事者の過誤・過失の有無を問わず、また不可抗力的な事故も含みます。（医療事故）

・インシデント・アクシデント発生件数のうち全報告中医師による報告の占める割合

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:分母のうち医師が提出したインシデント・アクシデント報告総件数(月平均2.3件)

分母:調査期間中の月毎のインシデント・アクシデント報告総件数(月平均76.5件)

一般に医師からの報告が少ないことが知られており、この値が高いことは医師の医療安全意識が高い組織の可能性があります。

職員におけるインフルエンザワクチン予防接種率

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:インフルエンザワクチンを予防接種した職員数(期間件数1,291人)

分母:職員数(期間件数1,341人)

 医療機関を受診する患者は、免疫力が低下していることが多く、病院職員からの感染を防止する必要があります。

接種率が高い場合には、院内感染防止対策に積極的に取り組んでいると評価できます。

【評価・改善への取り組み】

全国平均を上回っていますので、望ましいワクチン接種率だと思います。

特定術式における手術開始前1時間以内の予防的抗菌薬投与率

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:手術開始前1時間以内に予防的抗菌薬が投与開始された手術件数(月平均40.8件)

分母:特定術式※の手術件数(月平均49.2件)

※ 冠動脈バイパス術、その他の心臓手術、股関節人工骨頭置換術、膝関節置換術、血管手術、大腸手術、子宮全的術

手術後の手術部位感染（Surgical Site Infection:SSI）を予防する対策の1つとして、手術前後の抗菌薬投与があり、手術開始から終了後2～3時間まで、血中および組織中の抗菌薬濃度を適切に保つことで、ＳＳＩを予防できる可能性が高くなります。

このため、手術執刀開始1時間以内に適切な抗菌薬を静脈注射することでＳＳＩを予防することができると考えられています。

【評価・改善への取り組み】

婦人科では子宮全摘の場合も含めて入室時に抗生剤の投与を全例で行うパスに基づいて行っています。基本的には100％になりますが、緊急帝切が割り込んだ場合や、緊急の子宮全摘出術になった場合には漏れる可能性がありますが、基本的には1時間以内の投与を原則としています。

特定術式における術後24時間以内の予防的抗菌薬投与停止率

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:術後24時間以内(冠動脈バイパス術・その他の心臓手術の場合術後48時間以内)に予防的抗菌薬投与が停止された手術件数(月平均27.7件)

分母:特定術式※の手術件数(月平均30.1件)

※ 冠動脈バイパス術、その他の心臓手術、股関節人工骨頭置換術、膝関節置換術、血管手術、大腸手術、子宮全的術

手術後の手術部位感染（Surgical Site Infection:SSI）を予防する対策の1つとして、手術前後の抗菌薬投与があり、手術開始から終了後2～3時間まで、血中および組織中の抗菌薬濃度を適切に保つことで、ＳＳＩを予防できる可能性が高くなります。

しかし、不必要に長期間投与することで、抗菌薬による副作用の出現や耐性菌の発生につながります。

一般的には、非心臓手術では術後24時間以内、心臓手術では術後48時間以内までに抗菌薬を停止することが推奨されています。

本指標では、注射薬だけでなく、内服薬も抗菌薬の対象としています。

特定術式における適切な予防的抗菌薬選択率

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:術式ごとに適切な予防的抗菌薬が選択された手術件数(冠動脈バイパス術・その他の心臓手術の場合48時間以内)(月平均40.7件)

分母:特定術式※の手術件数(月平均49.4件)

※ 冠動脈バイパス術、その他の心臓手術、股関節人工骨頭置換術、膝関節置換術、血管手術、大腸手術、子宮全的術

手術後の手術部位感染（Surgical Site Infection:SSI）を予防する対策の1つとして、手術前後の抗菌薬投与があり、手術開始から終了後2～3時間まで、血中および組織中の抗菌薬濃度を適切に保つことで、ＳＳＩを予防できる可能性が高くなります。

このため手術執刀開始の1 時間以内に、適切な抗菌薬を静注することで、SSI を予防し、入院期間の延長や医療費の増大を抑えることができると考えられています。 手術前に感染症のあることがわかっている患者は除外し、術式も冠動脈バイパス手術、その他の心臓手術、股関節人工骨頭置換術、 膝関節置換術、血管手術、大腸手術、子宮全摘除術の7 つの術式における手術開始1 時間以内の予防的抗菌薬の投与率を示しています。

本指標では、注射薬だけでなく、内服薬も抗菌薬の対象としています。

【評価・改善への取り組み】

婦人科での周手術期の抗菌薬はCTMを基本としています。薬剤アレルギー歴のある方や、感染性疾患で既に他に感受性のある薬剤を投与されている場合には、その薬剤に変更しています。つまり原則的には適切な予防的抗菌薬を用いています。

血液培養実施率

1.広域抗菌薬使用時の血液培養実施率

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:分母のうち投与開始初日に血液培養検査を実施した数(月平均11.2人)

分母:広域抗菌薬投与を開始した入院患者数(月平均35.5人)

広域抗菌薬を使用する際、投与開始時に血液培養検査を行うことは、望ましいプラクティスとなります。

2.血液培養実施時の2セット実施率

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:血液培養のオーダーが1日に2件以上ある日数(月平均140人)

分母:血液培養のオーダー日数(月平均181人)

血液培養は1 セットのみの場合の偽陽性による過剰治療を防ぐため、2 セット以上行うことが推奨されています。

地域連携パスの使用率

1.脳卒中患者

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:分母のうち「地域連携診療計画加算」を算定した症例(月平均6.2人)

分母:脳卒中で入院した症例(月平均31.2人)

脳卒中の治療が終了した後も継続的な医学的管理とリハビリテーションが重要です。

脳卒中患者に対する地域連携パスの使用率を見ることは、地域医療に関する医療体制を評価することにつながります。

【評価・改善への取り組み】

当院は脳卒中の急性期治療が終了した患者さんを、脳卒中連携パスを利用して地域の医療機関への転院調整を行っております。

これは「信州脳卒中連携パス協議会」や、当院独自で開催している「佐久病院脳卒中連携パス協議会」に加盟している約２０の医療機関同士で共通のパスシートを用いることによって、お互いに情報を共有できる仕組みができているおかげです。

それぞれの医療機関の役割が明確になっているためスムーズな転院ができております。

今後もより積極的な連携パスを用いての転院調整を心掛けてまいります。

2.大腿骨頸部骨折患者

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:分母のうち「地域連携診療計画加算」を算定した症例(月平均0.0人)

分母:大腿骨頸部骨折で入院し、大腿骨頸部の手術を受けた症例(月平均2.8人)

急性期における治療が終了した後も継続的な医学的管理とリハビリテーションが重要です。

大腿骨頸部骨折患者に対する地域連携パスの使用率を見ることは、地域医療に関する医療体制を評価することにつながります。

【評価・改善への取り組み】

2019年減少、2020年0％の経過については、連携が必要な転院が調整目的であり本来のリハビリ目的ではない事からパスを逸脱してしまっている。

通常は術後２週間で退院し日常生活に戻る方向でありリハビリテーション目的での転院が必要ではない。

糖尿病・慢性腎臓病患者への栄養管理実施率

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:分母のうち、特別食加算の算定(月平均5,334件)

分母:18歳以上の糖尿病・慢性腎臓病であり、それらへの治療が主目的でない入院症例の食事(月平均6,182件)

糖尿病に特徴的な合併症に腎障害があります。現在、腎代替療法（人工透析）の導入疾患第1位が糖尿病による腎障害です。

血糖の管理はもとより塩分摂取やタンパク摂取の調整なども慢性腎臓病の患者さんでは重要となります。

【評価・改善への取り組み】

当院では毎日外来開始前に医師・看護師・管理栄養士がミーティングを行い、受診患者さんに必要な栄養指導や療養指導、透析予防プログラム対象の患者さんをピックアップし治療方針などを話し合って対策しています。

大腿骨骨折の早期手術割合

1.大腿骨頚部骨折

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:分母のうち、入院後2日以内に手術を受けた患者数(月平均0.9人)

分母:大腿骨頚部骨折で入院し、大腿骨折の手術を受けた症例(月平均3.0人)

大腿骨頸部骨折や大腿骨転子部骨折は、ガイドラインではできる限り早期の手術を推奨されています（Grade B大腿骨頸部／転子部骨折診療ガイドライン 改訂第2 版）。 「早期」の厳密な定義は示されていませんが、本指標では、各手術について、入院2 日以内に手術を受けた症例数として計測を行いました。

整形手術に関する医療提供体制を評価する指標になると考えています。  

2.大腿骨転子部骨折

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:分母のうち、入院後2日以内に手術を受けた患者数(月平均1.3人)

分母:大腿骨転子部骨折で入院し、大腿骨折の手術を受けた症例(月平均2.6人)

大腿骨頸部骨折や大腿骨転子部骨折は、ガイドラインではできる限り早期の手術を推奨されています（Grade B大腿骨頸部／転子部骨折診療ガイドライン 改訂第2 版）。 「早期」の厳密な定義は示されていませんが、本指標では、各手術について、入院2 日以内に手術を受けた症例数として計測を行いました。

整形手術に関する医療提供体制を評価する指標になると考えています。  

がん薬物療法後の急性期予防的制吐剤投与率（シスプラチン含む）

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:分母の実施日の前日または当日に、5HT3受容体拮抗薬、NK1受容体拮抗薬およびデキサメタゾンの3剤すべてを併用した数(月平均12.8人)

分母:18歳以上の症例で、入院にてシスプラチンを含む化学療法を受けた実施日数(月平均14.3日)

良好な治療アドヒアランスを得て化学療法を円滑に進めるために、催吐リスクに応じた予防的な制吐剤の使用は重要です。

高度の抗がん薬による急性の悪心・嘔吐に対しては、NK1 受容体拮抗薬と5HT3 受容体拮抗薬およびデキサメタゾンを併用することが推奨されています （グレードA 一般社団法人 日本癌治療学会編 制吐薬適正使用ガイドライン2015 年10 月【第2 版】）。

シスプラチンは「高度催吐性リスク」に分類されており、本指標にでは、この3 剤の制吐剤が利用されているかどうかを測定しています。

【※留意事項】

QIプロジェクト事務局で参加施設の診療データより機械的に集計した指標。

投与与されていない症例を確認しました。

25mg/m2と少量投与でありガイドライン上も投与しないことは問題とならない症例です。

また5日連続投与で第1日に5日分処方された分がシステム上拾い上げられなかったというシステム上の限界も見受けられました。

4日連続投与のレジメンでは他の理由からNK1阻害薬を併用しない方がよいと判断されていました。

したがって当院で本来投与すべき制吐剤を投与しなかった症例はありませんでした。

抗MRSA薬投与に対する薬物血中濃度測定

QIプロジェクト2020 佐久医療センター

【計算定義・計算方法】

分子:治療薬物モニタリング（TDM)を行うべき抗MRSA薬を投与された症例数(月平均12.7人)

分母:分母のうち薬物血中濃度を測定された症例(月平均13.0人)

抗MRSA薬投与に対して、薬物血中濃度を測定された症例の割合。 抗MRSA薬の使用に際し、有効血中濃度の維持、副作用の抑制、耐性化の回避のため、治療薬物モニタリング（TDM）が重要です。